Sağlıkta reform karşıtı söylemin analizi

İstanbul Tabip Odası Başkanı Prof. Dr. Taner Gören, “Sağlıktan para kazanmak diye bir şey olamaz.” diyor. Hekimler kendilerini 2500 yıl öncesinin Hipokrat tıp okulunun keşişleri veya İbn Sina döneminin şehirden şehire dolaşan derviş hekimleri sanıyorlardır.

Betimlenen böyle bir hayatın özlemini benimseyenlerin ellerinden öperek, umuma şamil olabileceklerle ilgili şunları söylemek isteriz: İhtiyaçların sınırsızlaştığı bir çağda yaşıyoruz ve hekimlik mesleği uzun ve meşakkatli bir çabayla ediniliyor. Bu bağlamda, hekimler yüksek ücret almayı hak ediyor. Muayenehanecilikten ayda ortalama 20 bin lira kazanan hekimler, şimdiki sistemde döner sermayeden ancak 5 bin lira alabiliyor.

Değişen sistemin, uzman hekimleri mağdur ettiği su götürmez bir gerçek. Ama bir bütün olarak değişen sistemin halkın sağlığını tehdit ettiği, sağlık hizmetlerinin eskisinden daha kötü hale geldiği, halkın değişen sistemden memnun olmadığı ve hekimlerin önceden Allah rızası veya Epikür sevgisi için hastayı muayene ettikleri ise gerçek dışıdır.

Uzman hekimlerin mağduriyeti ile sistemin aksayan yönleri şiddetle eleştirilmeli ve bunun demokratik mücadelesi mutlaka yapılmalı; ama sistemin asıl odağının onu vergiler, primler ve ücretleriyle sübvanse eden vatandaşlar olduğunu unutmadan. Devletin ideolojik aygıtlığına şartlanmış, tek parti dönemi alışkanlığıyla halka ve onu temsil eden partilere tepeden bakan, çıkarını demokratik mücadele ile değil de bürokratik devlete yanaşmalıkla kotarmaya alışmış Tabipler Birliği, Eczacılar Birliği ve Diş Hekimleri Birliği gibi örgütlerin zihniyeti bu hassasiyeti pek yansıtmıyor. Sivil toplum zihniyetinden kopuk örgüt temsilcilerinin bu gibi söylemleri, başlangıçta betimlendiği gibi, kendilerini komik duruma düşürüyor. Belki, neo-liberal karşıtı çevrelerden devşirdikleri ve yanlış yordukları müşteri-vatandaş, devlet-firma karşıtlığı gibi argümanları üzerinde durulabilir.

Sağlıkta dönüşüm projesi, özel sektör yöntem ve süreçlerinin bir açıdan kamuda uygulanmasıdır. Yeniden yapılandırma da denen bu uygulamayla, kamu kurumlarının israf ve hantallığı azaltılmak isteniyor. İşlevsiz ve maliyetli olan süreçler devre dışı bırakılarak örgütsel etkinliğin artırılması amaçlanıyor. Bazılarına göre, özel sektör mantığının genel olarak kamuya, özel olarak sağlık sistemine uyarlanması sosyal devlet misyonuyla çelişir. Devletin, yerine getirmek zorunda olduğu hizmetleri, özel sektör mantığıyla ele alması nihai analizde devleti kâr ve kazanç peşinde koşan bir firma, bu hizmetleri alan vatandaşları ise müşteri konumuna düşürüyor görünüyor.

SOSYAL DEVLETİN ZORUNLULUĞU

“Sosyal” vasfıyla devlet, yapmakla yükümlü olduğu kamu hizmetini firma ve müşteri çerçevesine oturtamaz. Ancak, bu gibi eleştiriler, müşteri odaklı yaklaşımın tüketiciye sağladığı hizmet ve tatminden daha azını vatandaşa sunmanın bahanesi olamaz. Eleştirilerin haklılığı, vatandaşa özel sektörün sağladığından daha fazlasını sağlamak düşüncesinden çıkmalıdır. Oysa kamusallaşan eleştirilerde dominant etken ideolojik saplantılar ile meslekî imtiyazları kaybetme kaygısıdır. Sormak lazım: Sağlıkta dönüşüm uygulaması, sağlık hizmetinin niceliğini ve niteliğini eskisinin gerisine mi düşürmüştür? Yine, sağlık hizmetlerini alan halkın memnuniyeti eskisinden daha mı kötüdür?

Sağlıkta dönüşüm projesi, özü itibarıyla, hekimleri muayenehane yerine devlet veya özel hastanelerde çalışmaya zorlayan bir sistemi getirdi. Eski sistemde, hekimler hem kamuda hem kendi özel muayenehanesinde çalışıyordu. Devlet hastaneleri, hastaların özel muayenehanelere yönlendirildiği, tetkiklerin yaptırıldığı ve ameliyat imkânlarının sömürüldüğü paravan şirket işlevi görüyordu. Özel muayenehaneler ise devlet hastanesinde gördürülen işlerin ücretinin tahsil edildiği bir nevi veznelerdi. Sadece ameliyat paralarının tahsilinde sorun yaşanıyordu. Ona da, bıçak parası adı altında bir ayar çekilmişti. Sağlık sisteminin dönüştürülmesiyle bu saadet zinciri kırılmış oldu.

Sağlıkta dönüşüm projesi, AK Parti hükümetinin en önemli -bize kalırsa devrim niteliğinde bir- icraatıdır. Önce, sosyal güvenlik (Emekli Sandığı, SSK, Bağ-Kur) kurumları birleştirilerek sistemin kara delikleri kapatıldı. Sonra, özel sektörden sağlık hizmet alımı yaygınlaştırılarak özel hastaneler geliştirildi. Daha sonra, döner sermaye uygulaması ile kamu hastanelerinde çalışmak nispeten cazip hale getirildi. Bunu sağlamak üzere, Tam Gün Yasası çıkarılıp uzman hekimlerin özel muayenehanelerine fiilen kilit vuruldu. Bu yapılanma, kamu hastanelerini özel hastanelerle rekabet eder hale getirdi. Döner sermaye gelirleri kamu hastanelerine bırakıldı ve böylelikle hastane yönetimi fiilen özerkleşmiş oldu. Özerkleşme ise verimliliği artırdı. Yine, döner sermaye gelirlerinin hastaneye bırakılma oranı, A, B, C şeklinde sınıf atlama şartına bağlanması kamu hastane yönetimlerini birbiriyle rekabete soktu. Sonuçta, sağlık sektörünün ortalama verimliliği yükselmiş oldu. Sağlık Bakanlığı’nın yakında başlattığı bir uygulama ile araştırma hastanelerinde çalışan hocaların yüksek ücretle muayene etme hakları kaldırıldı.

Tam Gün Yasası özel muayenehaneleri yasaklamıyor, şartlarını ağırlaştırıp nispeten sınırlıyor. Maalesef, bu yasa Danıştay tarafından iptal edildi ve yasal olarak özel muayenehane açmanın önünde hiçbir engel kalmadı. Sağlık Bakanlığı, muayenehane açma şartlarını yükselterek ve fiili durumlar oluşturarak Danıştay kararına direnmeye çalışıyor. Döner sermaye yönetmeliğine göre, kamuda tam gün çalışan hekimler kazandıkları döner sermayenin tamamını alırken, muayenehanesi olan hekimler bunun ancak yüzde 30’unu alabiliyor. Kamu sağlık çalışanlarının gelirlerinin nispeten iyileşmesi, özel hastanelerin yaygınlaşması, kamu hastanelerinin uzman hekimler tarafından paravan şirket gibi kullanılmasının önüne geçilmesi ve Sağlık Bakanlığı’nın kararlı tutumu muayenehane açmayı caydırmaktadır.

Sağlıkta dönüşüm projesi sonuç olarak, özel muayenehanelerin kapanmasını ve uzman hekimlerin devlet ve özel hastanelere yönelmesini sağladı. Şu anda, kamuda çalışan hekimlerin yüzde 12’sinin muayenehanesi vardır. Buralardan elde edilen kazançlar ise eskisi gibi cazip değildir. Sağlıkta dönüşüm projesinin odağında döner sermaye mekanizması vardır. Döner sermaye uygulaması, uzman hekimlerin gelirlerini ciddi anlamda azaltırken, yardımcı sağlık elemanları ile pratisyen hekimlerin kazançlarını nispeten artırmıştır. En önemlisi ise hastalar ve vatandaşların değişen bu sistemden çok memnun görünmesidir. Öte yandan, sağlık hizmetlerini etkinleştiren, kalite ve verimliliği artıran bu sistem tam olarak kemale ermemiştir. Uzman hekimlerin gelir düzeyinin düşüklüğü sistemin başlıca kusurunu teşkil ediyor. Özellikle, araştırma hastanelerinde akademisyen hekimlere yönelik özel ücret uygulamasının kaldırılması, tıp eğitiminin kalitesini düşürmeye mütemayildir.

Ali Karatepe/İshak Torun