Sağlık sigortası ve sağlık sektörü

Sağlık sigortası, her dönem üzerinde pek çok tartışmanın yaşandığı bir sektör. Ve bu tartışmaların paralelinde gelişmelerin ve büyümenin de hızla devam ettiği bir alan olma özelliğine sahip. Türkiye Sigorta Birliği’nin verilerine göre, 2016 yılının ilk çeyrek döneminde sigorta sektörünün toplam prim üretimi geçen yıla göre yüzde 35,6’lık artışla 10 milyar 729 milyon TL oldu. Bu rakamın yüzde 13’lük kısmını hastalık/sağlık branşı karşıladı. Bu dönemde branşlara göre büyüme oranlarında ise hastalık-sağlık branşı yüzde 21,7’lik bir büyüme yakaladı. 2015 yılının ilk çeyreğindeki 7 milyar 897 milyon TLTik prim üretiminde hastalık/sağlık branşının payı yüzde 15, büyümesi ise yüzde 16,69 olarak gerçekleşmişti. Bu açıdan bakıldığında her geçen yıl prim üretimini artıran bir sektörden ve büyümesini güçlendiren bir hastalık-sağlık branşından bahsetmek mümkün.

376 BİN SİGORTALI

Sigorta sektörü son yıllardaki bu büyüme hacmini klasik sağlık sigortalarına ek olarak satılmaya başlanılan yeni ürünlerin etkisi ile de artırdı. Bu yeni ürünlerden bir tanesi de genel ve özel sağlık sigortalan dışında son yıllarda adını sıkça duyduğumuz, ‘tamamlayıcı sağlık sigortası’. Türkiye’de özellikle 2000’li yılların başından itibaren yoğun şekilde tartışılmaya başlayan tamamlayıcı sağlık sigortası, ilk kez 5510 sayılı Kanun’un 98’nci maddesinde konu edildi. 2011 yılının ekim ayında yayımlanan Orta Vadeli Program’da (2012-2014) ise, ‘tamamlayıcı emeklilik ve sağlık sigortası modellerinin geliştirileceği’ konusuna yer verildi. Sosyal Güvenlik Kurumu’nun (SGK) özel sağlık sigortasında gerçekleştirdiği düzenlemeyle tamamlayıcı sağlık sigortası doğdu.

SİGORTA HAVUZU

Böylece, üzerinde tartışılan ancak bir türlü hayata geçemeyen tamamlayıcı sağlık sigortası da resmen uygulanmaya başladı. Tamamlayıcı sağlık sigortası ile ilgili yaşanan son gelişme ise bir sigorta havuzunun kurulacak olması. Bu havuzun kamu tarafından yönetileceği ve devletin de havuza destek olacağı belirtiliyor. Kurulacak havuzun, SGK gibi özel hastanelerle anlaşmalar yapacağı da ifade ediliyor. Havuz sistemiyle ilgili çalışmalar halen devam ediyor.

Sigorta sektöründe, tamamlayıcı sağlık üretiminin toplam hastalık /sağlık branşı içindeki payı 2014 yılında yüzde 1,2 iken, 2015 yılında bu oran yüzde 2,1’e yükseldi. 2016 yılının başlangıcı itibanyla da sektörde ‘tamamlayıcı sağlık hizmeti’, toplam 14 şirket tarafından sigortalılara sunulmaya başladı. Bu şirketlerden biri olan Türk Nippon Sigorta’nın genel müdürü Dr. E. Baturalp Pamukçu, 2014 yılından bugüne kadar ortalama 376 bin adet tamamlayıcı sağlık sigortası yapıldığını ve açıklanan rasyolara göre, ilgili ürünü satın alan kişi sayısının periyodik olarak yükseliş gösterdiğini belirtiyor. Pamukçu, ‘Tamamlayıcı sağlık sigortası için yapılan talepler her geçen gün daha da artıyor ve bu rakamlar bu ürünün birçok sigortalıya ihtiyaçları yönünde fayda sağladığını açıkça ortaya koyuyor” diyor.

ARANAN ÜÇ ŞART

Tamamlayıcı sağlık sigortasına sahip olabilmek ve bu sigortan faydalanabilmek için, tüm sigorta şirketlerinin genel anlamda aradığı üç temel şart var. Bunlardan ilki; sigortayı yaptıracak olan kişi/kişilerin mutlaka SGK’lı olması ve SGK’ya prim borcu olmaması. İkinci olarak ise; tamamlayıcı sağlık sigortasının ek ücretleri karşılaması için sadece özel sağlık ku-rumlarının SGK ile anlaşmalı olması yeterli değil. Buna ek olarak, bu kuramlardaki branşların ve doktorların da SGK ile anlaşmalı olması gerekiyor. SGK anlaşması olmayan hastanelerde tamamlayıcı sağlık sigortası geçmediği gibi branş ve doktorlar için de aynı durum geçerli oluyor. Poliçe satın alınan sigorta şirketinin, gidilen hastane ile mutlaka anlaşma imzalamış olması da üçüncü şart. Sigorta şirketlerinin anlaşma imzalamadığı hastanelerde söz konusu poliçenin geçerliliği bulunmuyor; muayene, operasyon, tahlil, vb. gibi işlemlerden sonra çıkan faturanın tamamı sigortalıdan talep ediliyor. Her üç şart da sağlanıyorsa tamamlayıcı sağlık sigortası devreye girebiliyor ve ‘Genel Sağlık Sigortası’ kapsamındaki sağlık hizmetleri için, sigortalılardan alınacak ilave ücretleri karşılıyor.

ÇOK DAHA EKONOMİK

Tamamlayıcı sağlık sigortası ve özel sağlık sigortası hedef kitlelerinin birbirinden farklı olduğunu dile getiren Anadolu Sigorta Genel Müdürü Musa Ülken, bu iki sigorta çeşidinin iki portföy olarak ayrı ayn yönetildiğini ve birbirini etkilemediğini söylüyor. Tamamlayıcı sağlık sigortasının en dikkat çekici özelliği olarak ise özel sağlık sigortasına göre primlerin çok daha ekonomik olmasını gösteriyor. Tamamlayıcı sağlık sigortası satın almış kişilerin, şirket değişikliği durumlarında yeniden risk değerlendirmesi yapılmayacağını ve mevcut haklarının devamlılığının sağlanacağını ifade eden Musa Ülken, “Kazanılmış hakların devam edecek olmasının oluşturacağı güven, tamamlayıcı poliçelere olan talebe de olumlu yansıyacak. Mevcut duruma göre çok daha fazla sayıda vatandaşın, özel sağlık sigortası ile tanışması sağlanacak, bu ise sigorta sektörünün gelişimi için önemli bir kaynak sağlayacak” diyor.

PRİMLER NE KADAR?

Tamamlayıcı sağlık sigortalarında ürün primleri de, poliçe içeriklerine ve poliçe yapılan kişilerin yaşlarına göre değişiklik gösteriyor. Rakam 250 TL ile 1000 TL arasında değişebiliyor. Sadece yatarak tedavi teminatlarını içeren poliçelerde primler 180 TL’den başlayabiliyor.

Tamamlayıcı sağlık sigortasının daha pek çok özelliği var. Özel sağlık sigortaları, özel hastanelerde ayakta tedavi bedelinin genelde yüzde 80’ini karşılarken, tamamlayıcı sağlık sigortasında bu hizmetin yüzde 100’ü karşılanıyor. Ayrıca kişi, eşi ve çocukları için de prim ödeyerek tamamlayıcı sağlık sigortası yaptırabiliyor. Bunların yanında ilaç giderlerinin sigorta kapsamına girmediğini de belirtmekte fayda var.

NEYİ TAMAMLIYOR?

Genel Sağlık Sigortası kapsamında, SGK tarafından karşılanan sağlık giderlerinin yanında bir de bu sigortanın kapsamına girmeyen bazı sağlık harcamalan bulunuyor. Örneğin; SGK ile anlaşmalı özel hastanelerde, yoğun bakımda tedavi görmek genel sağlık sigortasının kapsamına girerek ücretsiz olsa da tedavi olmak ücrete tabi oluyor. SGK, bu tedavi masrafının belli bir miktarını ödüyor, geriye kalanı ise hastane yüzde 200’e kadar varan farklarla hastadan istiyor. Özel sağlık sigortası da bu harcamaların ve ek masrafların belli bir kısmını karşılayabiliyor. Ancak bazı harcama ve masraflar özel sağlık sigortası poliçesine de dâhil olmayabiliyor. İşte tamamlayıcı sağlık sigortası tam da bu noktada devreye giriyor. SGK tarafından karşılanmayan tüm giderler ile ek masraflar; özel sigorta şirketlerinin çıkarttığı bu tamamlayıcı sağlık sigortalan tarafından karşılanabiliyor.

Tamamlayıcı sağlık sigortası, özel sağlık sigortalarının bir çeşidi olarak düşünülebilir. Kamu, sigorta şirketleri ve özel hastanelerin ortak bir noktada buluşarak geliştirdiği bu sigortayı kısaca, ‘sigorta şirketi ve SGK ile anlaşması olan özel hastanelerde geçen özel sağlık poliçesi’ olarak tanımlayabiliriz.

ÖZEL HASTANE YATIRIMLARI

Tamamlayıcı sağlık sigortasının yayılmasının bir sonucu olarak özel sağlık kurumlarına erişimin daha kolay hale geleceğini söyleyen Musa Ülken, sigortalılann, fark ücreti ödemeyeceklerini ve böylece aldıkları sağlık hizmetinden memnun olan kişi sayısının artacağını dile getiriyor. Axa Sigorta Satış ve Pazarlamadan Sorumlu Başkan ve İcra Kurulu Üyesi Özer Şimşek ise tamamlayıcı sağlık sigorta sisteminde özel hastanelerin kapasitesinin yüksek verimlilikle kullanıldığı kanaatinde. Bunun nedeninin de, ‘nüfusun önemli bir kısmını oluşturan özellikle orta ve orta üst gelir seviyesinin sigorta sistemine yapacağı prim katkısı’ olduğunu söylüyor. “Daha çok katılımcıya ulaşması, sayılan 550’yi ve yatak sayısı 40 bini aşan özel hastanelerdeki âtıl kapasitenin kullanılması açısından tam bir kaldıraç görevi üstleniyor” diyen Özer Şimşek’e göre, tamamlayıcı sağlık sigorta sistemi yaygınlaştığında özel hastane yatırımları teşvik edilecek. Böylece, her 10 bin kişiye düşen yatak sayısında gelişmiş ülkelerle olan farkı kapatmak adına ileriye dönük stratejik bir adım atılmış olacak.

Dikkat edilmesi gereken 5 nokta:

Tamamlayıcı sağlık sigortası poliçesi satırı alırken nelere dikkat edilmeli?

1. Anlaşmalı hastane listesinin yaygın hastane grubu veya gruplarını içermesi
2. ‘Ömür Boyu Yenileme Garanti Hakkı’ kazandırıyor olması
3. Prim ve teminat şartlarının rekabetçi olması
4. Geçmişten gelen I rahatsızlıklara da teminat veriyor olması
5. Poliçeyi düzenleyecek acente/kurumun sigortalıya bu poliçe kapsamında verilecek teminat ve hizmetlerin net olarak aktarmasının ardından poliçe düzenlemesi ve poliçe süresince gerekli zamanlarda teknik destek ve yönlendirme yapabiliyor olması.

Nasıl kullanılır?

Tamamlayıcı sağlık sigortasını kullanabilmenin koşulları:

• Sigortalının SGK ile anlaşmalı olan özel hastanelere gitmesi
• SGK anlaşmalı özel hastane ile sigorta şirketinin de T amamlayıcı Sağlık Sigortası Antaşması’nın olması
• SGK ile anlaşmalı özel hastanede, sigortalının işlemlerini gerçekleştiren doktorun da SGK ile anlaşmalı olması
• Tedavisi talep edilen rahatsızlığın poliçe öncesine dayanmaması (Bu, sigorta şirketlerine göre farklılık gösterebiliyor. Bazı sigorta şirketleri, poliçe öncesine dayanan rahatsızlıklarla ilgili sağlık masraflarını da karşılayabiliyor.)
• Sigorta şirketinin tamamlayıcı sağlık poliçesinin özel ve genel şartlarına uygun olması.

MUSA ÜLKEN ANADOLU SİGORTA GENEL MÜDÜRÜ
“Anlaşmalar uygun fiyatlı olacak”

ORTA GELİRİ HEDEFLİYORUZ: Anadolu Sigorta Tamamlayıcı Sağlık Sigortası’ ürünümüz ile özellikle orta gelir seviyesine sahip vatandaşlarımızı hedefliyoruz. Bu ürünümüzde, hastalığın tedavi giderlerine ait fark tutarı; poliçede yazan özel şartlar ve SGK’nın belirlediği kıstaslar paralelinde ödeniyor. Ürünümüzün daha geniş kitlelere yayılmasını ve yakın zaman içinde satış rakamlarının da buna uygun olarak yükselmesini amaçlıyoruz.

KALİTELİ HİZMET SUNUYORUZ: Tamamlayıcı sağlık sigortası ürünümüz; genel işleyiş, sistem, ödeme kolaylığı, sigortalı tercihlerine uygun olma ve daha genele yayılmış olma detaylarına göre sektörde farklılık arz ediyor. Ürünümüzle sigortalılara kaliteli sağlık hizmeti sunuyoruz.

RİSKLER EFEKTİF YÖNETİLECEK: Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Havuz Sisteminin doğru bir model olduğunu düşünüyoruz. Havuz sistemi ile karşılaşılacak riskler çok daha efektif yönetilecek; prim tutarları, poliçenin satış ve yenilenmesini destekleyecek seviyelerde olacak. Bu durum, tamamlayıcı sağlık sigortasının sürdürülebilir olması açısından da önem taşıyor. Havuz sistemi; sigorta şirketlerinin özel sağlık kurumlan nezdinde satın alma gücünü artıracak, daha uygun fiyatlarla anlaşma yapılmasına olanak sağlayacak. Sağlık kurumlan ile yapılan avantajlı fiyat anlaşmaları primlerin uygun seviyelerde seyretmesi için oldukça önemli.

DR. E. BATURALP PAMUKÇU TÜRK NİPPON SİGORTA GENEL MÜDÜRÜ
“Sağlığınız Bizde’ ile fark yaratıyoruz”

15 BRANŞTA HİZMET: Türk Nippon Sigorta, Mayıs 1991 tarihinde Türkiye Kalkınma Bankası ve Japonya’nın en büyük sigorta şirketi olan Nippon Fire ve Marine ortaklığı ile kuruldu. 2008 yılından bu yana da, Harel Grubu’nun bünyesinde dinamik ve profesyonel ekibimizle, sigortacılık hizmetlerimize devam ediyoruz. Kazadan hastalık/sağlığa, nakliyattan yangın ve doğal afetlere, kara, hava ve su araçlarından raylı araçlara kadar toplam 15 branşta faaliyet gösteriyoruz.

İKİ AYRI PAKET: Şirketimizde bulunan tamamlayıcı sağlık sigortası ürünümüz ‘Sağlığınız Bizde’ ile fark yaratıyoruz. Bu ürünümüz; isteğe bağlı olarak, ‘sadece yatarak’veya ‘yatarak ve ayakta’ olmak üzere iki ayrı paketten oluşuyor. Yatarak yapılan tedaviler, poliçe özel ve genel şartları çerçevesinde yüzde 100 olarak ödeniyor. Ayakta yapılan tedavilerde ise, yılda sekiz adet doktor muayenesi ve buna bağlı diğer teminatlar poliçe tarafından karşılanıyor.

POLİÇEYE 80 YAŞ DÂHİL: Yeni ürünümüzde, 80 yaş dâhil ve SGK kaydı bulunan herkes için poliçe yapılabiliyor. Ayrıca sigortalının poliçe başlangıç tarihinden önce var olan şikâyet ve hastalıkları ile ilgili her türlü sağlık tedavi masraflarını da kapsam dâhilinde ödüyoruz. SGK tarafından uygulanan bekleme süreleri dışında, bu poliçede ‘yatarak tedavi’ kapsamında yer alan tüm tedavi giderleri için de bir ay bekleme süresi mevcut.

ÖZER ŞİMŞEK AXA SİGORTA SATIŞ VE PAZARLAMADAN SORUMLU BAŞKAN VE İCRA KURULU ÜYESİ
“Prim üretiminde pazar payımız yüzde 64”

106 BİN SİGORTALIMIZ VAR: 2016 yılının nisan sonu itibarıyla sektörde sayıları 177 bini aşan sigortalıların yaklaşık 81 binden fazlası bireysel sigortalılardan oluşurken 96 binden fazlası ise grup sigortalılarından oluşuyor. Axa Sigorta olarak ise 106 bine yakın sigortalımız bulunuyor. Prim üretimi olarak ise yüzde 64’lük bir pazar payıyla sektör lideriyiz.

450 HASTANEDE KULLANILABİLİYOR: Axa Sigorta müşterileri 450’den fazla hastanede tamamlayıcı sağlık sigortası ürünlerini kullanabiliyor. Klasik özel sağlık sigortalarında ameliyat dışındaki doktor muayenesi, tanı amaçlı işlemler, görüntüleme yöntemleri ve fizik tedavi gibi işlemler için sigortalıdan yüzde 20 katılım ücreti alınırken tamamlayıcı sağlık ürünümüz ile sigortalılardan katılım payı alınmıyor. Ancak SGK’nın her doktor muayenesi için hastadan alınmasını zorunlu tuttuğu 12 TL’lik sabit katılım ücreti mutlaka sigortalı tarafından ödenmek zorunda.

PAZAR LİDERLİĞİMİZİ SÜRDÜRECEĞİZ: Axa Sigorta olarak, bu üründeki pazar liderliğimizi koruyacağız. Yıllardır sigortalı sayısı açısından gelişme kaydedemeyen ve çok daha sınırlı bir gelir grubuna hitap eden standart ayakta tedavili sağlık sigorta sistemine yeni ve çok önemli bir alternatif olarak tamamlayıcı sağlık ürününü konumlandırma gayretlerimize devam edeceğiz.